様式第７号
公共下水道使用届

伊丹市上下水道事業管理者　様
年　　　　月　　　　日
伊丹市下水道条例第１０条第１項の規定により，公共下水道の使用を　　
したので，次のとおり届け出ます。	
	〒
住所		
届出者
(使用者)	ふりがな			
	氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	（※）
	
	電話番号	法人等の担当者	
使用場所	〒	664-	建物名		
	伊丹市	
開始等年月日	年　　 月　　 日	（詳細が不明なときには，○年○月頃とご記入ください。）	
用途	住居	事業場	公衆浴場	
使用水と使用状況	上水	井戸	工業用水	雨水利用等	
	給水装置番号（お客様番号）
～	手動　 動力			
使用人員	人	浴槽数	槽	　左の２欄は，開始または再開する場合に，用途が住居で，井戸を使用するときに記入ください。	
	以下の欄は，排水設備新設等の工事が伴うときに，ご記入ください。	
設置者
（確認申請者）	住所		
	氏名		
指定工事店	名称		
	所在地	電話番号	
工事種別	汲取改造	浄化槽切替	新設	増設	改築	
確認番号	排除方式	処理区	分区	備考	
					
受付	□　水道台帳　照合
□　水道台帳　下水区分記入
□　下水道新規データ作成		
	課長				担当		
注　１　太線の中だけ記入してください。
２　使用の区分（開始 休止 廃止 再開）は，該当する区分を○で囲むか，該当しない区分を二重線で消してください。
３　集合住宅等で複数の水道メータが設置されているときは，水道メータごとの使用室名等がわかる図書を添付してください。
４　上水以外の水源を使用しているときは，公共下水道への下水排除量との関係がわかる図書を添付してください。
５　届出書及び別紙の用紙の大きさは，図面，表等やむを得ないものを除き，日本産業規格Ａ４としてください。