様式第１１号
公共下水道施設施工等完了届
　　　　年　　月　　日
伊丹市上下水道事業管理者　様

住　所	

届出者	
氏　名
（名称及び代表者名）	
	
（※）	

	
（※）本人（代表者）が自署しない場合は，記名押印してください。
法人の場合は，記名押印してください。	

電話番号	
　　　　（　　　　）	

　　　　年　　月　　日付け第　　　　　　号（決定番号第　　－　　　）で承認のあった公共下水道施設の工事等が完了したので，伊丹市下水道条例施行規程第１４条第４項の規定により，次のとおり届け出ます。	
施工等区分	１　新設　 ２　改修　 ３　撤去　 ４　その他（　　　　　　　　　　　　）	
施行場所	伊丹市　	
施　工　等
施設の内容	施設名	管径	延長	箇所数	施工等区分	
	下水道管	φ　　　㎜	ｍ	箇所	新設・改修・撤去・その他	
	取付管	φ　　　㎜	ｍ	箇所	新設・改修・撤去・その他	
	公共汚水桝	φ　　　㎜	―　ｍ	箇所	新設・改修・撤去・その他	
					新設・改修・撤去・その他	
					新設・改修・撤去・その他	
接続ますの出来高計測結果	ます番号	上流人孔からの距離	接続した下水道管からの距離	備考	
			ｍ		ｍ		
			ｍ		ｍ		
			ｍ		ｍ		
			ｍ		ｍ		
工事期間	着手	　　　　年　　月　　日	竣工	　　　　年　　月　　日	
	住　所		
施　工　者	氏　名
（名称及び代表者名）		
	電話番号	　　（　　　　）	施工担当者		
添付図書	１　完成した施設の平面図，縦断図，横断図及び構造図
２　工事の着手前，工事の各工程及び竣工時の状況を撮影した写真	
備考　１　記載欄が足りない場合は，該当する内容を別紙に記載して提出してください。
２　届出書及び別紙の用紙の大きさは，図面を除き，日本産業規格Ａ４としてください。
受付		検査日	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	
		結　果			
		検査員	所属　
氏名　　　　　　　　　　	所属　
氏名