様式第２０号
下水道占用期間満了等届

　　年　　月　　日

伊丹市上下水道事業管理者　様
申 請 者
住　　所　　
電話番号　　
氏　　名　　
名称及び 　　 
代表者名 　　　 　　　　　　　　(※)
　　　　　　　　　　　　　　　　　(※)本人（代表者）が自署しない場合は，記名押印してください。
法人の場合は，記名押印してください。

　伊丹市下水道条例第３０条の規定により，次のとおり申請します｡
届出区分	１　　期間の満了　　　　　　２　　占用の廃止	
		
既に受けた許可
年月日及び番号		
		
占用場所		
既に受けた許可期間	　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日から	
許可時の附帯条件	
検査結果	
備考		

※注意事項　１　△印の欄の記載については，別紙によることとし，かつ，できる限り，図面，表等を利用すること。
２　届出書及び別紙の用紙の大きさは，図面，表等やむを得ないものを除き，日本産業規格Ａ４とすること。