様式第１９号
占用期間更新許可申請書

　　年　　月　　日

伊丹市上下水道事業管理者　様
申 請 者
住　　所　　
電話番号
氏　　名　　
名称及び 　　 
代表者名 　　　 　　　　　　　　(※)
(※)本人（代表者）が自署しない場合は，記名押印してください。
法人の場合は，記名押印してください。
　

　公共下水道の施設の占用期間更新の許可を受けたいので，伊丹市下水道条例第２９条第２項の規定により，次のとおり申請します｡
占用の目的		
		
占用場所		
		
占用物件の名称及び構造	△別紙図面の通り（　　　　　　　　　　　　　　　）	
許可を受けた
番号，年月日
及び占用期間	許可番号　	年　　月　　日	
	　　　　年　　月　　日　　から　　　　　　年　　月　　日まで	
更新する
占用期間	　　　　年　　月　　日　　から　　　　　　年　　月　　日まで	
備考		

※注意事項　１　占用期間更新許可申請書は，許可を受けた占用期間満了日前２０日以内に提出すること。
２　△印の欄の記載については，別紙によることとし，かつ，できる限り，図面，表等を利用すること。
３　申請書及び別紙の用紙の大きさは，図面，表等やむを得ないものを除き，日本産業規格Ａ４とすること。
４　占用の期間は３年以内とし，占用料の額は伊丹市道路占用料条例の別表が準用されます。