様式第１２号
物件設置等許可申請書

　　年　　月　　日

伊丹市上下水道事業管理者　様
申 請 者
住　　所　　
電話番号　　
氏　　名　　
名称及び 　　 
代表者名 　　　 　　　　　(※)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(※)本人（代表者）が自署しない場合は，記名押印してください。
　法人の場合は，記名押印してください。
　下水道法第２４条第１項の許可を受けたいので，伊丹市下水道条例第１４条の規定により，次のとおり申請します｡
設置の目的		
		
設置場所		
		
物件の名称及び構造	△別紙図面の通り（　　　　　　　　　　　　　　　）	
設置期間	　　　　年　　月　　日　　～　　　　　　年　　月　　日まで	
施工業者		
工事期間	　　　　年　　月　　日　　～　　　　　　年　　月　　日まで	
備考		

※注意事項　１　△印の欄の記載については，別紙によることとし，かつ，できる限り，図面，表等を利用すること。
２　届出書及び別紙の用紙の大きさは，図面，表等やむを得ないものを除き，日本産業規格Ａ４とすること。