様式第1号

使用者地位承継届

年　　月　　日

　　　伊丹市上下水道事業管理者　　　　　様

住所　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　

　　次のとおり工業用水道使用者の地位を承継したのでお届けします。
受水場所	伊丹市	
受水事業所名	　	

承継年月日	　
　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	

被承継使用者の住所，名称及び氏名	住　所

名　称

代表者氏名	

承継の原因	　
　	

受付No.