様式第4号
No.　　　　
基本使用水量変更申込書
年　　月　　日
　　　伊丹市上下水道事業管理者　　　　　様
住所　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付決定通知を受けた基本使用水量を次のとおり変更したいので申込みます。
受水場所	　	
受水事業所名	　	
区分	当初分	変更予定分	
基本使用水量	m3／日	m3／日	
時間最大使用水量	m3／時	m3／時	
　〃均等〃	〃　	〃　	
使用用途	汽かん用	m3／日	m3／日	
	洗浄用	〃　	〃　	
	原料用	〃　	〃　	
	冷却用	〃　	〃　	
	温調用	〃　	〃　	
	その他	〃　	〃　	
変更希望年月日	年　　　　月　　　　日より	
　(変更後の時間当りの使用見込)　　　　　　　　　　　　　　(単位立方メートル)
午前	0～1	1～2	2～3	3～4	4～5	5～6	6～7	7～8	8～9	9～10	10～11	11～12	
予定使用水量	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
午後	0～1	1～2	2～3	3～4	4～5	5～6	6～7	7～8	8～9	9～10	10～11	11～12	
予定使用水量	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　	当初決定No.　　

変更決定No.