様式第2号
No.　　　　
使用水量(基本)申込書
年　　月　　日
　　　伊丹市上下水道事業管理者　　　　　様
住所　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　
業種　　　　　　　　　
　　次のとおり工業用水の給水を受けたいので申込みます。
受水場所	　	
受水事業所名		
申込水量	1日当
　立方メートル	内訳	地下水転嫁に対する分m3／日
生産増に対する分　　　〃
その他　　　　　　　　〃	
時間最大予定使用水量	m3／時	時間均等予定使用水量	m3／時	
使用用途	汽かん用	m3／日	
	洗浄用	〃	
	原料用	〃	
	冷却用	〃	
	温調用	〃	
	その他	〃	

給水開始希望年月日
または給水期間	（給水開始年月日）　　　年　　　　月　　　　日

（給水期間）　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日

本件事務担当者	部署名　　　　
氏名　　　　　　　　連絡先	
　(申込水量の時間当りの使用見込)　　　　　　　　　　　　　　(単位立方メートル)
午前	0～1	1～2	2～3	3～4	4～5	5～6	6～7	7～8	8～9	9～10	10～11	11～12	
予定使用水量	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
午後	0～1	1～2	2～3	3～4	4～5	5～6	6～7	7～8	8～9	9～10	10～11	11～12	
予定使用水量	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　	給水施設
 No.	
	決定通知
 No.