様式第16号

氏名等変更届

年　　月　　日

　　　伊丹市上下水道事業管理者　　　　　様

住所　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　

　次のとおり氏名等(氏名，名称，住所)を変更したいのでお届けします。

変更前	氏名

名称

住所	

変更後	　氏名

名称

住所	

変更理由	　	
変更年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　不用の文字を抹消すること。

給水施設番号	No.	備考