様式第12号
メーター損傷(亡失)届
年　　月　　日
　　　伊丹市上下水道事業管理者　　　　　様
住所　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
　　貸与を受けているメーターを損傷(亡失)しましたので次のとおりお届けします。
メーター設置場所	　	
受水事業所名	　	
損傷(亡失)した年月日時	年　　月　　日午	前
後	　　　　時　　　　分頃	
損傷(亡失)した理由および当時の状況	

旧メーター	新メーター	
種別，口径　　　　式
ミリメートル　	種別，口径　　　　式
ミリメートル　	
番号　　　　　　　No.	番号　　　　　　　No.	
処理	
　	損害額　　　　　　　　　　円	
	納入