様式第17号
メーター設置承認申請書

年　　月　　日

　　　伊丹市上下水道事業管理者　　　　　様

住所　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　

　　次のとおり当方が所有するメーターを設置したいので検定成績を添えて申請します。
設置場所	　	
受水事業所名	　	
メーター	製造元	　	製造	検定	
	種類	　			
	口径
ミリメートル	日付
・　・　・　	No.
	　	
設置場所略図	備考	
	給水施設番号
 No.	

1　許可する
2　許可しない	許可しない場合の理由