様式第19号
検査請求書

年　　月　　日

　　　伊丹市上下水道事業管理者　　　　　様

住所　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　

　　次のとおり検査を請求します。
請求の種類	□水質検査　　　□水圧検査　　　□メーター検査	
検査請求の理由	　	
水質検査	水圧検査	メーター検査	
採水場所	配水管の位置	設置の別
□市貸与メーター
□自費設置メーター	
採水希望日時	予想水圧
　
	立会の希望
□あり
　　　立会者職氏名
　　　(　　　　　　　)
□なし	
検査請求項目	見取図		
		の概要
自費設置メーター	製作所	
			器種	
			口径	

検査の結果(実施　　　　担当者印)

	給水施設　　　No.	
	受付　No.　　年　　月　　日