様式第11号
給水施設等修繕届
年　　月　　日
　　　伊丹市上下水道事業管理者　　　　　様
住所　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
　　　　　　　 配水管
　　次のとおり 給水施設 に異状がありますのでお届けします。
　　　　　　　 流末施設
場所	　	
受水事業所名	　	
異状の内容	給水せん漏水	給水管破裂	受水施設異状	配水管破裂	
	その他	
道順　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　備考	
　	受付年月日	年　　月　　日午	前
後	　　時	
	給水施設	No.	

修繕精算書
年　　月　　日施工　	派遣員
修繕所要時間　　　時間　　分　	
品名	形状寸法	数量	単価	金額	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	
　　上記のとおり修繕工事が完了したことを承認します。
　　なお修繕工事費は遅滞なく収納します。

氏　名