様式第10号
No.　　　　　 　
給水施設工事設計変更(工事中止，申込取消)届
年　　月　　日　
　　　伊丹市上下水道事業管理者　　　　　様
住所　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　
　　次のとおり給水施設工事の設計変更(工事中止，申込取消)をしたいのでお届けします。
申込，受理年月日および番号	年　　　月　　　日　　No.	
工事施工許可年月日および番号	年　　　月　　　日　　No.	
工事場所	　	
受水事業所名	　	
工事の種類	　	
理由	　	
設計変更の要領	　	

給水施設番号　No.	受理年月日

年　　月　　日