様式第15号

工業用水道使用開始，中止，廃止届

年　　月　　日

　　　伊丹市上下水道事業管理者　　　　　様

住所　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　

　　次のとおり工業用水道の使用を開始，中止，廃止したいのでお届けします。
受水場所	　	
受水事業所名	　	
使用水量	1日当り　　　　　　　　　　立方メートル	
使用	開始
廃止	年月日	年　　　月　　　日	
中止の場合の中止期間	　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
理由	　	
　不用の文字を抹消すること。

工事検査完了	給水開始　　　　年　　月　　日	
給水施設番号　　　No.	量水器	貸与品
先方品	口径　　ミリメートル	
使用水量決定通知　No.	受付　　　No.