様式第8号の3
　　　　　工事検査申込書	立検	No.	
年　　月　　日
　　　伊丹市上下水道事業管理者　　　　　様
住所　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
　　次のとおり工事検査を受けたいので申込みます。
工事場所	　	
受水事業所名	　	工事の種類	　	
工事期間	着手　　年　　月　　日から　完成　　年　　月　　日まで	
工事施工	許可年月日　　年　　月　　日	施行者	
	許可番号No.		

設計審査	年　　　　月　　　　日　受理No.	
立会検査の結果
(施工中)	(完成時)	
立会検査
①　年　月　日　②　年　月　日　③　年　月　日　④　完了時　年　月　日
検査員　　　　　　　　印	
　	検査手数料　　　　 　円　確認　 印