様式第5号
No.　　　　
給水，流末施設工事申込書
年　　月　　日　
　　伊丹市上下水道事業管理者　　様
住所　　　　　　　　
名称　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　
　　次のとおり工業用水道給水，流末施設工事	新設
改造
撤去	を申込みます。	

受水場所	　	
受水事業所名	　	工事の種類	　	
使用水量	1日当り
　　　立方メートル	工事着手予定日	年　　月　　日	
		工事完成予定日	年　　月　　日	
工事概要	　別添工事計画書通り	
メーター施設区分	□市の貸与を希望　　　　□自責メーター設置希望	
工事の施工区分　	□市施工を希望　　　　　　　□市の指定工事人の指名希望	
	指定工事人	住所
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
現場責任者　　　　　　　　　　　　	
　　工事計画図には，給水施設の位置を定め工場内の配管計画図を詳細に記入すること。
給水施設
No.	設計手数料　　　 　円確認	手数料受領　　　　　　　　 印	
	設計審査　No.	工事検査
(1)　　　　　　　　　　　　印
(2)　　　　　　　　　　　　印
(3)　　　　　　　　　　　　印
工事完成	
許可
No.	材料検査　No.		
　		
	受付	
許可条件