Author: 第一法規株式会社
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様式第19号
検査請求書

年　　月　　日

　　　伊丹市上下水道事業管理者　　　　　様

住所　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印

　　次のとおり検査を請求します。
請求の種類 | □水質検査　　　□水圧検査　　　□メーター検査
検査請求の理由 |
水質検査 | 水圧検査 | メーター検査

採水場所

配水管の位置

設置の別
□市貸与メーター
□自費設置メーター

採水希望日時

予想水圧

立会の希望
□あり
　　　立会者職氏名
　　　(　　　　　　　)
□なし

検査請求項目 | 見取図 |
| | の概要 自費設置メーター | 製作所
| | | 器種
| | | 口径

検査の結果(実施　　　　担当者印) | 給水施設　　　No.
| 使用者カード　No.
| メーター台帳　No.
| 受付　No.　　年　　月　　日