Author: 第一法規株式会社
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様式第15号

工業用水道使用開始，中止，廃止届

年　　月　　日

　　　伊丹市上下水道事業管理者　　　　　様

住所　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印

　　次のとおり工業用水道の使用を開始，中止，廃止したいのでお届けします。
受水場所 |
受水事業所名 |
使用水量 | 1日当り　　　　　　　　　　立方メートル

使用

開始
廃止

年月日

年　　　月　　　日

中止の場合の中止期間 |
理由 |
　不用の文字をまつ消すること。
使用者カード整理　No. | 給水開始　　　　年　　月　　日

工事検査完了

量水器

貸与品
先方品

口径　ミリメートル

給水施設番号　　　No. | 計量台帳整理　　　No.
使用水量決定通知　No. | 受付　　　No.