Author: 第一法規株式会社
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様式第5号
No.　　　　
給水，流末施設申込書
年　　月　　日　
　　伊丹市上下水道事業管理者　　様
住所　　　　　　　　
名称　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　印　

次のとおり工業用水道給水，流末施設工事

新設
改造
撤去

を申込みます。

受水場所 |
受水事業所名 | | 工事の種類 |

使用水量

1日当り
　　　立方メートル

工事着手予定日

年　　月　　日

| | 工事完成予定日 | 年　　月　　日
工事概要 | 別添工事計画書通り
メーター施設区分 | □市の貸与を希望　　　　□自責メーター設置希望
工事の施工区分 | □市施工を希望　　　　　　　□市の指定工事人の指名希望
| 指定工事人 | 住所 代表者氏名　　　　　　　　　　印　 現場責任者
　　工事計画図には，給水施設の位置を定め工場内の配管計画図を詳細に記入すること。

給水施設
No.

設計手数料　　　円確認

手数料受領　　　　　　　　 印

| 設計審査　No. | 工事検査 (1)　　　　　　　　　　　　印 (2)　　　　　　　　　　　　印 (3)　　　　　　　　　　　　印 工事完成

許可
No.

材料検査　No.

| 受付
許可条件